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论著
CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病的临床特征以及预后分析
中华血液学杂志, 2017,38(01): 17-21. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.004
摘要
目的

分析CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病(CD10-pre B-ALL)患者的临床特征和预后。

方法

对6例成人CD10- pre B-ALL患者的临床和实验室资料进行回顾性分析,结合文献复习明确该类型患者的临床特征及预后。

结果

CD10-pre B-ALL占ALL的1.5%(6/409),占B-ALL的1.8%(6/343),占pre B-ALL的11.5%(6/52)。6例患者均为男性,中位年龄为33.5岁,起病时中位WBC为101.78×109/L,所有患者均伴有MLL-AF4融合基因表达。5例患者经1个疗程诱导化疗即获得完全缓解(CR),1例患者经3个疗程化疗后才获得CR。2例患者在CR1期行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT),1例患者CR后短期内即复发,在CR2期行allo-HSCT。1例患者正在等待移植。2例未移植患者1例复发死亡,1例尚处于缓解状态。

结论

CD10-pre B-ALL是一类具有独特临床特征的成人ALL亚型,发生率较低,常见于男性,起病时白细胞水平较高,MLL-AF4融合基因表达率高,常规化疗具有较高的缓解率,但易复发,allo-HSCT有可能改善其预后。

引用本文: 弓晓媛, 王迎, 刘兵城, 等.  CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病的临床特征以及预后分析 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 1 ): 17-21. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.004
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急性淋巴细胞白血病(ALL)按照免疫表型主要分为B细胞型(B-ALL)和T细胞型(T-ALL)两大类。其中,前体B-ALL根据细胞发育程度又分为以下三个阶段:①早期前B-ALL(pro B-ALL;CD10-);②普通型B-ALL(common B-ALL;CD10+);③前B-ALL(pre B-ALL;胞质IgM阳性)[1,2]。大多数pre B-ALL患者CD10表达阳性,但少部分患者CD10表达阴性[2]。国外曾有文献报道,CD10阴性胞质IgM阳性的pre B-ALL(CD10-pre B-ALL)为一类特殊的ALL亚型,具有MLL基因重排发生率高、预后差的临床特征[3]。但目前尚未见国内文献对此类型的ALL进行报道。我们就我中心2009年1月至2016年3月收治的6例成人CD10-pre B-ALL患者进行了回顾性分析,现将其临床和实验室特征报道如下。

病例与方法
1.病例:

2009年1月至2016年3月我中心共收治初诊成人ALL患者409例。所有患者均按照WHO 2008标准[2]确诊,同时参照欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)诊断标准[4]除外急性混合表型白血病。根据免疫表型进一步划分,符合CD10- pre B-ALL患者共6例。本研究获得本单位伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。

2.免疫表型分析:

取患者骨髓(肝素抗凝)5 ml,溶解红细胞,常规进行相关抗体标记,PBS洗涤后上机(FACS Callibur多色流式细胞仪为美国BD公司产品)检测。所用抗体均为美国BD Pharmingen公司产品,包括B系CD19、CD20、cyCD22或CD22、CD10、CD79a、cyIgM、sIgM、FMC7,T系CD1a、CD2、cyCD3或CD3、CD4、CD5、CD7和CD8,髓系CD33、CD13、CD15、CD117、MPO、CD11b或CD11c、CD14和CD64,NK细胞相关CD16、CD56和前体细胞相关CD34、HLA-DR、CD38和TdT等。以淋系抗原阳性细胞≥30%、髓系和其他抗原阳性细胞≥20%、非系别特异性抗原阳性细胞≥20%为阳性表达标准。

3.细胞遗传学分析:

取患者骨髓(肝素抗凝)5 ml,常规24 h的短期培养后,进行R显带分析染色体核型。异常核型依据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2013)》进行描述。

4.染色体FISH检测MLL基因重排:

取患者骨髓(肝素抗凝)2 ml,直接法收获间期细胞,选择Vysis公司双色分离MLL探针,按试剂盒说明书对患者标本进行检测。

5.定性或定量PCR法检测MLL-AF4融合基因:

由于检测年代和技术的原因,MLL-AF4融合基因的检测2例患者采用定性PCR法,4例患者采用定量PCR法。定量检测方法以ABL基因为内参,靶基因表达水平=靶基因拷贝数/ABL拷贝数×100%。

6.治疗:

所有患者诱导治疗均采用VDCLP(长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)方案。完全缓解(CR)后巩固强化治疗序贯给予CAMLV(环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤、左旋门冬酰胺酶、长春新碱)、HD-MTX(大剂量甲氨蝶呤)、VDLD(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松)等方案交替治疗。1例患者先后经VDCLP、CAMLV方案诱导化疗均未缓解,第3个疗程给予FA(氟达拉滨、阿糖胞苷)方案化疗后达CR。有移植条件患者在第1次CR(CR1)期行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT),无移植条件者化疗结束以后给予VMMP(长春新碱、甲氨蝶呤、巯嘌呤、泼尼松)方案维持治疗。采用三联药物(阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松)鞘内注射预防中枢神经系统白血病。

7.随访:

随访截止时间为2016年4月30日,通过电话或病案查询方式进行随访。

结果
1.CD10-pre B-ALL以及MLL-AF4发生率:

409例ALL患者中B-ALL 343例(83.9%),T-ALL 66例(16.1%)。将前体B-ALL按照免疫表型进一步划分,其中pro B-ALL 33例,占B-ALL的9.6%,common B-ALL 258例,占B-ALL的75.2%,pre B-ALL 52例,占B-ALL的15.2%。52例pre B-ALL患者中,46例患者CD10+,6例患者CD10-。CD10- pre B-ALL占ALL的1.5%,占B-ALL的1.8%,占pre B-ALL的11.5%。伴有MLL-AF4融合基因表达的患者17例(占B-ALL的5.0%,占ALL的4.2%),其中11例为pro B-ALL(占pro B-ALL的33.3%),余6例为CD10-pre B-ALL。

2.临床特征:

6例CD10-pre B-ALL患者均为男性,中位年龄为33.5(15~51)岁。3例患者以乏力起病,2例患者以出血起病,1例患者以骨痛起病。起病时中位WBC为101.78(37.11~210.77)×109/L,中位HGB为101(55~131)g/L,中位PLT为20(11~43)×109/L,中位乳酸脱氢酶为612.5(335~800)U/L。6例患者骨髓原始+幼稚淋巴细胞均>0.750(表1)。

表1

6例CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病患者的临床资料

表1

6例CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病患者的临床资料

例号性别年龄(岁)WBC (×109/L)HGB (g/L)PLT (×109/L)LDH (U/L)骨髓原始+幼稚淋巴细胞
13037.11131168000.870
21540.61122434550.945
33456.4380295020.925
451147.1355177730.965
533210.7771233350.750
644174.31122117230.920
3.免疫表型:

17例MLL-AF4融合基因阳性患者免疫表型均为CD10-,其中6例CD10-pre B-ALL患者的免疫表型情况详见表2。该类患者CD10阴性胞质IgM阳性,CD19、CD22、CD79a等B细胞标志常为阳性,但CD20阳性少见,多伴有CD34、HLA-DR、CD38、CD123等干/祖细胞的标志。CD13、CD33等髓系抗原在此类患者中较少表达。

表2

6例CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病患者的实验室检查、治疗以及转归

表2

6例CD10阴性的前B急性淋巴细胞白血病患者的实验室检查、治疗以及转归

例号免疫表型核型FISH检测MLL基因(阳性细胞率,%)MLL-AF4水平(%)达CR疗程数allo -HSCT移植时机转归生存期(月)
1CD19/CD22/ cIgM / TdT /CD34/ HLA-DR/CD3846,XY,t(4;11)(q21;q23) [7]97.2+a1-死亡10
2CD19/CD22/CD79a/ cIgM / TdT / HLA-DR/CD123/CD3846,XY[12]92.8+a3CR2生存28
3CD19/CD22/CD79a/ cIgM / TdT / CD34/CD123/CD1547,XY,+? X,t (4;11)(q21; q23)[5]/46,XX[15]79.6107.121CR1生存17
4CD19/CD22/CD79a/ cIgM / TdT / CD34/CD123/CD38/CD33/CD5646,XY,t(4;11)(q21;q23) [10]96.022.061-生存16
5CD19/CD22/CD79a/ cIgM /HLA-DR/CD123/CD3846,XY,t(4;11)(q21;q23) [3]/46,XY[17]44.898.831CR1生存7
6CD19/CD22/CD79a/ cIgM /HLA-DR/CD123/CD3846,XY,t(4;11)(q21;q23) [14]/46,XY[6]65.054.131等待-生存1

注:CR:完全缓解;allo-HSCT:异基因造血干细胞移植;a此2例患者只进行了MLL-AF4融合基因的定性检测,未行定量

4.细胞遗传学特征:

6例患者均进行了染色体核型检查,其中5例患者染色体核型发现t(4;11)(q21;q23),1例患者为正常核型。同时使用MLL探针对间期细胞进行检测,发现所有患者均伴有MLL基因重排,阳性细胞率为44.8%~97.2%。

5.分子生物学特征:

PCR检测结果显示所有患者MLL-AF4融合基因阳性,有2例患者只进行了定性检测,余下4例患者进行了定量检测,MLL-AF4融合基因水平为22.06%~107.12%。

6.疗效:

5例患者经1个疗程诱导化疗即获得CR,1例患者经3个疗程化疗后才获得CR。已有3例患者进行了allo-HSCT,其中2例患者的移植在CR1期进行,1例患者缓解后短期内即复发,在CR2期进行了allo-HSCT。2例未移植患者1例复发死亡,1例尚处于缓解状态。新近诊断的1例患者目前处于巩固化疗阶段,正在等待移植。

7.生存期:

截止到末次随访日,6例患者中有1例死亡,生存期为10个月,5例存活患者的生存期为1~28个月。

讨论

CD10是一种相对分子质量为100×103的细胞表面中性肽链内切酶,属于锌依赖性金属蛋白酶范畴。由于最早发现于ALL患者骨髓细胞,又称为普通型急性淋巴母细胞性白血病抗原(CALLA)[5]。生理情况下,CD10广泛表达于人类多种细胞,并对B淋巴细胞的生长和增殖具有重要的调控作用[6]。而在B-ALL的诊断中,CD10是划分细胞发育阶段的重要抗原。根据WHO2008分型标准,前体B-ALL按照细胞发育程度及细胞表面抗原表达情况划分为pro、common、pre三个阶段。Pro B-ALL患者CD10均不表达,common B-ALL患者均表达CD10,而胞质IgM阳性的pre B-ALL患者中大多数CD10表达阳性,少部分患者CD10表达阴性[2]。Gleissner等[3]最早于2005年提出,CD10阴性胞质IgM阳性的pre B(CD10-/cyIgM+pre-B ALL)为一类特殊的ALL亚型,占成人ALL的2.2%。我们的结果显示,409例成人ALL患者中CD10-pre B-ALL患者6例,占ALL的1.5%,均伴有MLL基因重排,与国外文献报道类似。

混合谱系白血病(mixed lineage leukemia,MLL)基因位于11q23,是血液系统恶性疾病中较常累及的基因之一。文献报道MLL基因重排所涉及的伙伴基因发生率由高到低分别为AF4、AF9、ENL、AF10、AF6、ELL、AF1P[7]。其中,MLL-AF4主要见于B-ALL,以pro-B免疫表型为主,占成人ALL的3%~6%[3]。该类型白血病的免疫表型一般具有以下特点:CD10-/CD24-,多伴有髓系抗原CD65w以及CD15的表达[8]。CD10-通常被认为是早期淋巴细胞的标志,而同时合并CD65w+以及CD15+又提示此类型白血病细胞有可能起源于淋巴粒单核祖细胞(lymphomyelomonocytic progenitor cell)[9]。由于这种抗原表达的独特性,曾有文献报道使用白血病细胞表面抗原表达情况预测MLL基因重排的发生。该研究发现,CD10-、CD13-、CD33-以及CD65w+预测B-ALL发生MLL基因重排的敏感性均为1.00,而特异性分别为0.78、0.11、0.11以及0.89[9]。我们的研究结果显示,MLL-AF4+的B-ALL占成人ALL的4.2%,免疫表型均为CD10-,CD13、CD33等髓系抗原表达少见,与文献报道一致。6例患者中只有1例患者伴有CD15表达,这点与国外文献报道不符。由于CD24以及CD65w没有作为常规抗原进行检测,故上述2种抗原的表达情况不得而知。

成人ALL预后分组将pro B-ALL免疫表型划分为高危组[1],其中部分原因是由于该免疫表型的B-ALL发生MLL基因重排的概率较高,而合并MLL基因重排的B-ALL容易复发,预后不良。国外文献报道,CD10-pre B-ALL在成人和儿童ALL中的发生率分别为2.2%和1.8%,并且MLL基因重排的发生率分别高达82%和64%。与儿童pro B-ALL类似,儿童CD10- pre B-ALL也多见于年龄<1岁的婴儿白血病患者。因此,pro B-ALL和CD10- pre B-ALL虽然具有不同的免疫表型,而生物学特征却非常类似,容易合并MLL基因重排,可作为同一类ALL亚型对待[3,9]。Ikawa等[10]在MLL-AF4+婴儿白血病患者的研究中发现,CD10基因启动子调控区域的高度甲基化导致CD10基因的沉默,从而使该类型患者的免疫表型表现为CD10阴性。然而CD10的表达与MLL基因重排之间的具体作用机制目前尚无定论。

我们在研究中也发现,6例CD10-pre B-ALL患者均合并MLL-AF4融合基因,起病时白细胞水平较高,与pro B-ALL的特征非常类似,这与文献报道一致。但国外文献无论是关于MLL-AF4+的B-ALL(大部分为pro B)还是CD10-pre B-ALL的研究中均发现患者以女性为主[3,11],而在本研究中我们却发现6例患者均为男性。这种性别差异是否与种族有关,还需要大规模的队列随访研究得以证实。

本研究中有3例患者进行了allo-HSCT,目前均存活。对于MLL-AF4+患者,allo-HSCT可以明显改善预后,减少复发[11]。由于CD10-pre B-ALL患者的MLL基因重排发生率高,此类型患者应在CR1期尽量考虑行allo-HSCT。

综上所述,CD10-pre B-ALL是一类具有独特临床特征的成人ALL亚型,发生率较低,常见于男性,起病时白细胞水平较高,MLL-AF4融合基因表达率高,常规化疗具有较高的缓解率,但易复发,allo-HSCT有可能改善其预后。

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关键词
主题词
白血病,淋巴样
脑啡肽酶
基因重排,MLL
预后