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病例报告
Ph-儿童急性淋巴细胞白血病远期复发为Ph+急性淋巴细胞白血病一例
中华血液学杂志, 2017,38(01): 78-78. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.019
摘要
引用本文: 袁芳芳, 艾昊, 米瑞华, 等.  Ph-儿童急性淋巴细胞白血病远期复发为Ph+急性淋巴细胞白血病一例 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 1 ): 78-78. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.019
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患者,女,11岁。因"间断发热、乏力2周,确诊急性淋巴细胞白血病(ALL)1周"于2011年12月21日至我院就诊。12月11日当地医院查血常规示:WBC 36×109/L,HGB 110 g/L,PLT 87×109/L,淋巴细胞占0.90。骨髓象:增生极度活跃,原幼淋巴细胞占0.845,诊断为"ALL" ,给予地塞米松7 mg/d共6 d。2011年12月21日入住我院,查外周血涂片:未见原幼淋巴细胞,成熟淋巴细胞占0.26;骨髓象:增生活跃,原幼淋巴细胞占0.515;流式细胞术免疫分型:幼稚细胞占50.6%,表达CD10、CD34、CD19、CD20、CD22、CD38、HLA-DR,符合早前B-ALL;荧光原位杂交检测BCR-ABL未见融合信号;染色体核型:46,XX[10]。2011年12月24日行VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶和泼尼松)方案诱导化疗获完全缓解。后续按照ALL-XH99给予巩固、强化及维持治疗,2015年6月结束治疗,期间复查骨髓均处于完全缓解。2014年12月始我院开展白血病微量残留病(MRD)检测,该患者多次复查MRD均为阴性,共行腰椎穿刺+鞘内注射17次常规预防白血病中枢神经系统侵犯。2015年10月、2016年1月来我院复查骨髓均为完全缓解骨髓象,融合基因示:WT1/ABL低于检测下限;流式细胞术MRD检测阴性。2016年4月30日常规返院复查,骨髓象:骨髓有核细胞增生明显活跃,粒∶红=1.46∶1;淋巴细胞比例升高,原幼淋巴细胞占0.360;流式细胞术MRD检测:异常B淋巴母细胞占有核细胞的比例为36.6%;WT1基因水平:ABL1.81×106拷贝/ml;WT1 17.62×102拷贝/ml;WT1/ABL 4.2×10-4;2016年5月6日复查胸骨骨髓象示:有核细胞增生极度活跃,粒∶红=1.39∶1;淋巴细胞比例升高,其中原幼淋巴细胞占42.8%;二代测序技术检测白血病58个相关基因突变示:未发现存在基因突变;白血病相关融合基因筛查定性检测(43项):BCR-ABL190阳性。PCR检测BCR-ABL190示:ABL 2.99×105拷贝/ml;BCR-ABL190 6.94×104拷贝/ml;BCR-ABL190/ABL 0.23;PCR检测BCR-ABL210示:ABL 2.99×105拷贝/ml;BCR-ABL210低于检测下限;BCR-ABL210/ABL低于检测下限。ABL激酶区突变检测未检测到突变。染色体核型:46,XX,t(9;22)(q34;q11),t(10;13)(q23;q33)[4]/46,XX[6]。2016年5月19日予以伊马替尼联合VD方案化疗:伊马替尼400 mg每日1次,口服;长春地辛4 mg,第1、8、15、22天;地塞米松9 mg每日1次,口服。2016年6月3日复查骨髓:增生稍减低,未见原幼淋巴细胞。2016年6月30日复查骨髓:增生活跃,幼稚淋巴细胞0.002;融合基因检测:ABL 9.09×105拷贝/ml;BCR-ABL190 1.98×104拷贝/ml;BCR-ABL190/ABL 0.022;流式细胞术检测MRD:共获取有核细胞约260 000个,其中CD19+B淋巴细胞占有核细胞的1.39%,CD19+CD34+CD38DIM+CD10++CD20DIM+CD45DIM+异常B淋巴母细胞占0.47%。与其胞妹行HLA配型结果示6/6相合。继续予以口服伊马替尼600 mg/d,并行腰椎穿刺+鞘内注射4次,于2016年7月行同胞异基因造血干细胞移植。2016年7月27日开始行改良Bu/Cy方案预处理,2016年8月4日回输胞妹6/6相合外周血干细胞,回输后第11天粒系植入,第13天巨核系植入,第25天复查骨髓融合基因:ABL 4.10×105拷贝/ml;BCR-ABL190 1.49×102拷贝/ml;BCR-ABL190/ABL 0.003;回输后第27天开始口服伊马替尼400 mg/d,2016年9月21日、10月14日复查骨髓供者细胞嵌合率均为100%,BCR-ABL190/ABL均低于检测下限。

讨论:

20%~40%的成人ALL和2%~5%的儿童ALL在发病时即伴有Ph染色体。而于白血病晚期出现Ph染色体临床罕见。

针对这种临床现象,目前的解释有以下两种:一是在白血病发病初期即存在较少的Ph+的白血病克隆,随着化疗药物的应用Ph-白血病克隆逐渐减少,而Ph+克隆被筛选出来并逐渐增殖;另一种可能的解释是由于白血病细胞克隆演化或遗传物质的不稳定性导致后期出现Ph染色体。本例儿童ALL患者在发病时采用FISH及染色体核型分析无阳性发现,且首次复发距离发病时间为52个月,多次采用流式细胞术检测MRD均为阴性,我们调取2014年至2015年间的RNA标本采用PCR检测BCR-ABL190、210也均为阴性,因此考虑该患者更符合第二种解释。

 
 
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