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标准与讨论
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版)
中华血液学杂志, 2017,38(03): 183-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.03.002
摘要
引用本文: 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版) [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 3 ): 183-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.03.002
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一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准
1.复发性AML诊断标准:

完全缓解(CR)后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞>0.050(除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因)或髓外出现白血病细胞浸润。

2.难治性AML诊断标准:

经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例;CR后经过巩固强化治疗,12个月内复发者;12个月后复发但经过常规化疗无效者;2次或多次复发者;髓外白血病持续存在者。

二、复发、难治性AML治疗策略

总体而言,复发、难治性AML使用目前治疗方案的预后仍较差。难治性AML形成的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐药。白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。

难治性白血病的治疗原则包括:①使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案;②中、大剂量的阿糖胞苷(Ara-C)组成的联合方案;③造血干细胞移植(HSCT);④使用耐药逆转剂;⑤新的靶向治疗药物、生物治疗等。

对于复发的年轻AML患者(年龄≤60岁),欧洲白血病网(ELN)推出根据患者年龄、缓解至复发的时间、细胞遗传学以及是否接受过HSCT进行预后评估,可供临床参考(表1)。

表1

年轻复发急性髓系白血病(AML)预后评估

表1

年轻复发急性髓系白血病(AML)预后评估

组别分数1年总生存率(%)5年总生存率(%)
低危(占9%)0~67046
中危(占25%)7~94918
高危(占66%)10~14164

注:评估适用于15~60岁的复发的AML(除外M3)患者,分数计算依据如下:缓解至复发时间:>18个月0分;7~18个月3分;≤6个月5分。初发时细胞遗传学:inv(16)或t(16;16)0分;t(8;21)3分;其他5分。是否进行过造血干细胞移植:否0分;是2分。复发时年龄:≤35岁0分;36~45岁1分;>45岁2分。根据累加分数将复发患者分为低危、中危或高危,可作为临床参考

三、复发、难治性AML治疗选择

在化疗方案选择时,应综合考虑患者细胞遗传学、免疫表型改变、复发时间、患者个体因素(如年龄、体能状况、合并症、早期治疗方案)等因素,以及患者的治疗意愿。另外,建议完善分子表达谱的检测(包括FLT3突变)以帮助患者选择合适的临床试验。

1.复发患者的治疗选择要按照年龄来分层:

(1)年龄<60岁:早期复发者(≤12个月)建议①临床试验(强烈推荐);②挽救化疗,继之HLA配型相合同胞或无关供者或单倍体HSCT,具体参考中国HSCT专家共识。晚期复发者(>12个月)建议①临床试验(强烈推荐);②挽救化疗,继之相合同胞或无关供者、单倍体HSCT,具体参考中国HSCT专家共识;③重复初始有效的诱导化疗方案(如达到再次缓解,考虑进行异基因HSCT)。

(2)年龄≥60岁:早期复发者建议①临床试验(强烈推荐);②最佳支持治疗;③挽救化疗,体能状况佳者继之相合同胞或无关供者HSCT,具体参考中国HSCT专家共识。晚期复发者建议①临床试验(强烈推荐);②重复初始有效的诱导化疗方案;③挽救化疗,继之相合同胞或无关供者HSCT,具体参考中国HSCT专家共识;④最佳支持治疗(用于不能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者)。

2.常见的复发难治化疗方案:

分为强烈化疗方案和非强烈化疗方案,强烈化疗方案以包含嘌呤类似物(如氟达拉滨、克拉屈滨)的方案为主,这些方案在很多临床试验中的缓解率达30%~45%,中位生存期8~9个月。

(1)一般情况好、耐受性好的患者可选择以下强烈化疗方案:

①CLAG±M/I方案:克拉屈滨5 mg/m2,第1~5天;Ara-C 1~2 g/m2,第1~5天,静脉滴注3 h;G-CSF 300 μg/m2,第0~5天;加或不加米托蒽醌(Mitox)10 mg/m2,第1~3天[或去甲氧柔红霉素(IDA)10~12 mg/m2,第1~3天]。

②大剂量Ara-C(如果既往未使用过)加或不加蒽环类药物:Ara-C 1~3 g/m2,每12 h 1次,第1、3、5、7天;柔红霉素(DNR)45 mg/m2或IDA 10 mg/m2,第2、4、6天或Mitox或依托泊苷(Vp16)。或Ara-C 3 g/m2,每12 h 1次,第1~6天。

③FLAG方案加或不加IDA。FLAG方案:氟达拉滨(Flu)30 mg/m2,第1~5天;Ara-C 1~2 g/m2,Flu用后4 h使用,第1~5天,静脉滴注3 h;G-CSF 300 μg/m2,第0~5天。

④MEA或EA方案:Mitox 10 mg/m2,第1~5天;Vp16 100 mg/m2,第1~5天;Ara-C 100~150 mg/m2,第1~7天。

⑤CAG预激方案:G-CSF 150 μg/m2,每12 h 1次,第0~14天;阿克拉霉素(Acla)20 mg/d,第1~4天;Ara-C 20 mg/m2,分2次皮下注射,第1~14天。

⑥HAA(或HAD)方案:高三尖杉酯碱(HHT)2 mg/m2,第1~7天(或HHT 2 mg/m2,每日2次,第1~3天);Ara-C 100~200 mg/m2,第1~7天;Acla20 mg/d,第1~7天(或DNR 40 mg/m2,第1~7天)。

(2)对于耐受较差的患者,可选择以下非强烈化疗方案:

①低剂量Ara-C:Ara-C 10 mg/m2,皮下注射,每12 h 1次,第1~14天。

②去甲基化药物(地西他滨、阿扎胞苷):地西他滨20 mg/m2,第1~5天,28 d为1个周期,直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。阿扎胞苷75 mg/m2,第1~7天,28 d为1个周期,直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。

③对于伴FLT3突变的患者可采用去甲基化药物(阿扎胞苷或地西他滨)联合索拉菲尼治疗。

(3)HSCT:HSCT可作为复发、难治白血病患者CR2后的挽救治疗,具体参考中国HSCT专家共识。

(4)Ⅲ期临床研究药物:目前已发表的应用于复发、难治性AML的Ⅲ期临床研究药物主要包括laromustine、clofarabine、elacytarabine、vosaroxin等,其治疗价值有待进一步的研究结果说明。

(执笔:张仪)

参加指南讨论的专家:中国医学科学院血液学研究所、血液病医院(王建祥、肖志坚、秘营昌);上海交通大学附属瑞金医院(沈志祥、李军民、赵维莅);浙江大学附属第一医院(金洁);第二军医大学长海医院(王健民);哈尔滨血液病肿瘤研究所(马军);四川大学华西医院(刘霆);中国医学科学院北京协和医院(周道斌);北京大学人民医院、北京大学血液病研究所(黄晓军、江滨);华中科技大学同济医学院附属协和医院(胡豫、邹萍);山西医科大学第二医院(杨林花);苏州大学附属第一医院(吴德沛、陈苏宁);上海交通大学附属上海市第一医院(王椿);广东省人民医院(杜欣);中山大学附属第一医院(李娟);华中科技大学同济医学院附属同济医院(周剑峰);河北医科大学第二医院(罗建民);河南省肿瘤医院(宋永平);中南大学湘雅二医院(张广森);解放军总医院(于力、刘代红);北京大学第一医院(任汉云);中国医科大学附属第一医院(李艳);贵州医科大学附属医院(王季石);兰州大学第二医院(张连生);第四军医大学附属唐都医院(梁英民);第四军医大学附属西京医院(陈协群);福建医科大学附属协和医院(胡建达);南昌大学第一附属医院(陈国安);上海交通大学医学院附属仁济医院(陈芳源);南京医科大学第一附属医院(李建勇);安徽省立医院(孙自敏);山东大学齐鲁医院(纪春岩);山东省立医院(王欣);南方医科大学南方医院(刘启发);广西医科大学附属第一医院(赖永榕)

 
 
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