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病例报告
发生小细胞癌转化的肺腺癌患者治疗后继发急性早幼粒细胞白血病一例
中华血液学杂志, 2017,38(04): 347-347. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.04.018
摘要
引用本文: 夏乐敏, 罗梅宏, 姜一陵, 等.  发生小细胞癌转化的肺腺癌患者治疗后继发急性早幼粒细胞白血病一例 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 4 ): 347-347. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.04.018
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患者,女,52岁。2014年5月因咳嗽半个月至上海肺科医院就诊,胸部CT示:右下肺叶肿块,纵隔淋巴结肺门淋巴结增大,建议进一步检查。右肺穿刺病理:见腺癌细胞。分期T1bN1M0-Ⅱa期。2014年5月起接受吉非替尼治疗,每两个月行疗效评价为:病情稳定(SD)。至2015年5月,患者出现头面部及上肢肿胀,复查胸部CT提示:右肺下叶肺癌伴两肺散在小结节,肺门纵隔多组淋巴结增大,上腔静脉包埋狭窄。考虑上腔静脉综合征,予以行上腔静脉支架置入术。因疾病进展,停吉非替尼,于2015年6月改AZD-9291治疗,后未行疗效评价。至2015年9月,复查胸部CT提示:右肺下叶肺癌伴两肺散在小结节,肺门纵隔多组淋巴结转移。右肺中叶病灶较前增大。2015年9月7日于上海肺科医院行VATS右中叶切除术。术后病理示:右中叶低分化癌。免疫组化结果:TTF-1(+),P40(-),CK5/6(-),P63(-),SPA(-),NapsinA(-),CD56(+),Syn(+),Chr-a(部分+);右中叶:低分化癌,结合酶标结果,考虑小细胞癌。考虑诊断为肺腺癌EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗后小细胞癌转化。遂选择小细胞肺癌的治疗方案,于2015年10月16日、2015年11月6日、2015年11月27日予以依托泊苷(0.16 g第1~3天)联合卡铂(400 mg第1天)化疗3个周期,至2015年12月,骨扫描检查报告:左髋关节、右侧髌骨、左侧踝关节部位异常放射性浓聚。头颅MRI扫描:左侧顶叶、右侧额顶叶小结节,转移可能。左足CT平扫:左足骨多发骨质吸收破坏,第3趾指关节尤著并周围组织肿块可能。疗效评价为:进展(PD)。且化疗后患者血常规显示白细胞、红细胞、血小板三系进行性下降,后未再行化疗,至2016年2月,患者出现鼻出血,至五官科医院就诊,鼻窦CT示:左筛窦鼻腔不规则软组织肿块占位,侵犯双侧嗅裂、右筛窦、左上颌窦开口、左眶内侧壁、左泪囊区。伴侵蚀性骨质破坏,转移性肿瘤表现,双侧额窦、左上颌窦炎症,左鼻破碎黏膜组织中间数小灶癌细胞,分化较差,符合肺小细胞癌转移。五官科医院建议患者至血液科进一步检查治疗。

2016年3月7日患者至我科就诊,血常规示:HGB 69 g/L,WBC 0.8×109/L,PLT 57×109/L。骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,髓红比为23∶1。粒系增生明显活跃,异常早幼粒占0.855。过氧化物酶染色:(++)13%,(+++)64%,(++++)23%;糖原染色:(-)2%,(+)13%,(++)81%,(+++)4%;特异性酯酶染色:(+)6%,(++)46%,(+++)48%;非特异性酯酶(AE)染色:(+),AE加氟化钠抑制试验:(-)10%,(+)90%。铁染色:外铁(+++),内铁:(-)7/20,(+)12/20,(++)1/20。红系增生受抑,形态未见明显异常,成熟红细胞形态未见明显异常。巨核系缺如,血小板散在成簇少见。诊断:符合急性髓系白血病(AML)-M3骨髓象改变。骨髓活检:骨髓组织增生活跃;粒、红比例增大;粒系前体细胞增多,中、晚及以下阶段抑制;红系明显增生低下;巨核细胞缺乏;间质内淋巴细胞及浆细胞少,散在分布。诊断:AML。骨髓流式细胞学:在CD45/SSC点图上设门分析,CD45弱阳性且SSC较大的分布区域可见异常细胞群体,约占有核细胞的75.4%,表达CD9、CD13、CD33、CD38、CD123、MPO,部分细胞表达CD117、CD64,不表达HLA-DR、CD34,考虑为AML-M3可能。骨髓细胞培养染色体检查结果:46,XX,(15;17)(q22;q21)[20]。骨髓PML-RARα融合基因检测阳性。确诊为急性早幼粒细胞白血病、右肺小细胞癌广泛期cT4N3M1b-Ⅳ期(肺、脑、肝、骨)、上腔静脉综合征上腔静脉支架置入术后。经亚砷酸、维甲酸诱导后缓解出院。2个月后,患者出现多器官(心、肺、肾)功能衰竭,5月8日死亡。

 
 
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